本文转载自《协和医学杂志》公众号
作家：北京协和病院副院长 杜斌陶冶
编者按：2024年世界两会时间，世界政协委员、北京协和病院副院长杜斌提议，对重症患者医疗服务DRG付费款式进行实时回想温情应立异，让重症医学更好地服务患者。
北京协和病院副院长 杜斌 陶冶
医保支付款式修订是退换医疗服务行为、优化医疗资源树立、限定差异理医疗用度的蹙迫杠杆。现时，国度正在通过全面股东按疾病会诊关联分组付费(DRG)等支付款式修订，将医疗用度的结算款式由按神气付费变为按病种付费。DRG等支付款式的修订关于优化临床旅途、标准诊疗行为、擢升医保基金使用效力起到了积极成果，但因对重症患者医疗用度的测算存在偏差，难以全面反应危重病患者救治的实质用度，影响了学科发展和医务东说念主员的积极性。
DRG系统的初志是通过控费抑遏过度医疗，即通过标准医师和病院的医疗行为，减少或为止医疗用度的增长，这值得坚信。然则，DRG的股东应当是一项系统工程，波及多个政府部门的通力互助，见识在于通过制订和实行关联计谋和配套措施，在确保医疗质料和安全的前提下，充分议论和青睐医疗机构的可执续发展，而限定医疗用度差异理上升不可四肢政府部门（包括医保在内）的唯独评价所在。
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不应以“盈”与“亏”
谋划医疗资源分派
自从DRG试点并在世界限制内逐渐推开，病院内包括重症医学科在内的好多科室，齐感受到赫然的经济压力。对医师而言，在既往按神气付费的医保支付系统下，医师给患者开化验单、搜检单和药品，举座受限未几。而在DRG体系下，在诊治经由中，医师会感到“束手束脚”。从一方面讲，这种压力关于标准病院和医师的医疗行为，保护患者利益和医保资金的合理使用，进展了有利作用。
关联词，退却无情的是，在DRG计谋实行后，不少病院和病院惩处者单纯从经济上的盈亏登程议论，对临床科室收治患者的行为作出硬性规定，甚而影响医疗资源的合理分派。这种作念法违犯了公立医疗机构的公益性，在毁伤患者利益的时，也不利于病院和学科的良性发展。
需要指出的是，国内绝大大量公立病院在完成基本医疗任务的同期，也承担着一定的社会使命。这一定位决定了医疗机构不可简便地以经济利益四肢唯独考量。换言之，不可单纯因某些疾病不挣钱，就终止为患者进行诊疗。信托总共的病院惩处者齐解析一个简便的料想，不可能要求总共疾病、总共科室，甚而总共病院齐挣钱。要是事实果真如斯，那么不管何种医保计谋齐一定不具有可执续性。
同期，好多临床医学专科关于促进和保险东说念主群健康进展的作用不可简便地用经济上的“盈”与“亏”进行评价。例如来讲，重症医学科是重症患者聚积救治的平台，反应了病院关于重症患者的详细救治水平，亦然医疗体系中不可或缺的组成部分。除平日服务外，在各样突发寰球卫惹事件的医疗救降服务中，重症医学也起到了不可替代的蹙迫作用。因此，单纯根据老例医疗服务的“盈”与“亏”谋划重症医学科的医疗资源分派，甚而以此评价重症医学的学科价值，赫然是不正确的作念法。
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联系部门是否可议论
放宽某些计谋为止？
四肢政府关联部门应当看到，除老例医疗服务外，绝大大量公立病院同期还承担了许多蹙迫的职能。例如，针对医师（包括规培医师、锻真金不怕火医师和专科型究诘生在内）的毕业后连续种植，促进医学逾越的各样临床与基础医学究诘，以及政府部门交办的各样任务（包括但不限于寰球卫生职能，如疫情时间的核酸采样与检测）等。承担上述任务赫然需要病院消耗一定的东说念主力、物力和财力。
此外，病院的可执续发展以及各样硬件与软件条目的改善也需要额外的进入。出于多种原因，政府赔偿只可包袱上述开销的一部分，甚而部分公立病院基本莫得政府赔偿。因此，病院高度依赖医疗收入的结余进行补充，导致各级各样病院齐靠近着医疗服务必须盈余的客不雅需求。在政府赔偿无法弥散到位的情况下，包括医保在内的政府部门可否议论放宽或冲破某些计谋为止（比如允许病院通过特需医疗服务，得志患者各样化的医疗需求），使得公立病院粗略在医保限制以外，获取一定的合理的医疗服务收入，这有助于公立病院更好地诓骗职能。
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医保计谋将影响世界
总共患者与医师
关于医保部门而言，需要意志到，任何计谋付诸实行，齐会在一定进程上改革病院和医师的医疗行为。有些时期，这些改革可能并非老是正向的。例如，实行DRG后，病院和（或）医师减少或躲藏DRG“亏本”疾病的诊疗是弥散不错猜度的行为。除出台某些规定防止这一排为外，是否不错从头扫视DRG费率的合感性？在这方面，病院和医师四肢医疗行为的平直实行者，天然有一定的反馈渠说念，然则缺少言语权与泰斗性。
再比如，各个病院齐要求临床医师关于患者的出院会诊要充分考量何如相宜DRG的法则。在这一大原则下，出院时对多个会诊的成列递次老是优先议论医保用度的支付，而弥散忽略了疾病发生发展的客不雅范例，窒碍了多个会诊之间的逻辑性。需要指出的是，临床会诊的逻辑性是临床医师组成笔据链条、形成逻辑想维、回想临床劝诫、开展临床究诘的前提和保证。缺少对上述医疗原则的基本尊重，亦然临床医师诟病DRG体系的原因之一。
医师和病院的行为或行为改革仅仅影响到某位患者或某个患者东说念主群，而医疗和医保计谋的改革却要影响世界总共的患者东说念主群和全体医师。这少许是计谋制定者需要充分意志到的。
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DRG计谋更多应被看作
对病院举座初始的考量
DRG的计谋更多应该被看作是关于病院举座初始的考量，而不可简便地拆分为关于各个科室甚而每位患者的医疗用度的要求。这反应了病院惩处者关于医疗初始贪图的颐养与运用过于“简便狂暴”，可能也反应了惩处时期的匮乏，同期也折射了病院惩处者的无奈。
将举座贪图拆分为针对个体（科室甚而患者）的要求，时常会激发差异理的医疗行为。北京实行DRG计谋较晚，对此我还莫得很深的体会。然则，在为止抗生素使用的计谋出台后，就出现过科室因为用量超标而推诿患者的情况。尽管这并非渊博时局，却是病院拆分贪图酿成的后果，既不相宜患者利益和医疗质料与安全的基本要求，也违犯了计谋制定者的初志。这亦然DRG计谋制定者需要充分议论的。
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应当要求总共医师
齐成为DRG计谋大师吗？
北京协和病院连年来一直在开展针对医师的DRG付费方面的培训。信托其他好多病院亦然如斯。在此类培训经由中，病案科会指示医师，出院会诊一定要写好。他们也和会过具体案例告诉医师，何如填写出院会诊智力较为合理的医保支付额度。天然，这齐是计谋许可限制之内的操作，起点仍然是但愿在DRG付费系统下不亏或少亏。
然则，咱们时常发现，即便经过屡次培训，好多病院的临床医师仍然不太了解DRG。需要反想的是，咱们应当要求总共医师齐成为DRG计谋的大师吗？
医师的本员服务是看病和看好病。但咫尺对医师的要求远不啻于此。咱们要求他们能科研、善教学、会拿奖，咫尺又要求他们懂医保，算好账。这么的要求天然有一定的合感性，然则，会不会使得医师越来越远隔病床、远隔患者，最终使得临床医师成为了不会看病的“大师”？
退却否定的是，病院和科室需要初始，也需要运营。然则，是否这些使命齐应当由临床医师承担，却是值得商榷的问题。
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重症患者DRG测算有待优化，
国际劝诫或可鉴戒
根据咫尺的DRG计谋，关于各样疾病的医保费率系根据前期测算收尾详情。测算收尾的合感性至关蹙迫。据我了解，险些总共病院的重症医学科主任齐反馈，根据现行DRG计谋，重症医学科处于“亏本”气象。根据国里面分病院重症医学科的DRG数据统计，78%病种和87%的患者是“亏本”的。这诠释大大量患者的颐养不标准？也曾诠释费率的测算存在偏差？抑或疾病的分组存在偏差？
从海外以往的数据看，ICU患者的DRG分组过于马虎。被纳入归拢DRG分组的患者，其实质医疗用度的各异极大，这反应了归拢DRG组别的重症患者其疾病严重进程存在赫然的各异。要是聘请统一费率支付，就会酿成部分患者支付用渡过高（“盈余”），同期部分患者支付用渡过低（“亏本”）。海外的劝诫告诉咱们，这么很容易出现医疗机构与医保系统进行博弈的情况。
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